Wskaźniki malarii zagrażającej życiu

Marsh i in. (25 maja) zidentyfikował upośledzenie świadomości, niewydolność oddechową, hipoglikemię i żółtaczkę jako złowieszcze wskaźniki prognostyczne u afrykańskich dzieci z pierwotną diagnozą malarii. Nasze odkrycia dokonane w innej scenerii (miejskie otoczenie Ouagadougou, stolicy Burkina Faso w Afryce Zachodniej) wspierają te dane, ale podnoszą pewne dodatkowe punkty.
Podczas deszczowych sezonów w 1993 i 1994 r. 739 dzieci z ciężką malarią (w wieku od 6 miesięcy do 15 lat; średnia [. SD], 4,55 . 3,03 lat), które przyjęto na oddział pediatryczny w szpitalu uniwersyteckim w Ouagadougou, włączono do badania mające na celu powiązanie odpowiedzi immunologicznej z nasileniem malarii. Kryteria włączenia były zgodne z definicją ciężkiej i powikłanej malarii Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Objawy i oznaki dotyczące przyjęcia, jak również wynik, zostały starannie zanotowane. Dzieci były leczone zgodnie z wytycznymi WHO2 z pełnym schematem leków, które były dostarczane bezpłatnie w ramach badania.
Tabela 1. Tabela 1. Występowanie niektórych schorzeń u dzieci hospitalizowanych z powodu malarii i związanych z nimi przypadków śmiertelności. Z 612 dzieci, których wyniki były znane, 85 zmarło w szpitalu. Średni (. SD) wiek zmarłych dzieci wynosił 3,38 . 2,07 lat. Częstość występowania niektórych schorzeń przy przyjęciu i związane z tym wskaźniki śmiertelności podano w tabeli 1.
Jeżeli analiza rozpowszechnienia w badaniu Marsh et al. jest ograniczony do pacjentów z ciężką malarią (zgodnie z kryteriami WHO), główne różnice stają się oczywiste między dwiema grupami badawczymi. U kenijskich pacjentów częstość występowania najczęstszych objawów była następująca: drgawki, 48,4 procent; ciężka anemia, 45,8 procent; niewydolność oddechowa, 36,0 procent; pokłon, 27,5 procent; i śpiączka, 26,5 procent. Ogólny wskaźnik śmiertelności wśród pacjentów z ciężką malarią wyniósł 7,3%, w porównaniu do 13,9% w naszym badaniu.
Pomimo tych różnic, analiza jednowymiarowa danych na temat pacjentów z Wagadugu wykazała te same objawy, co Marsh et al. być w znacznym stopniu związane ze wskaźnikami śmiertelności wyższego rzędu niż dla grupy jako całości. Jedynym ważnym wyjątkiem była ciężka anemia. Przypadek śmiertelności związany z tym objawem wynosił 24% w naszej grupie w porównaniu z 4,7% pacjentów w Kenii. Kluczowa rola ciężkiej niedokrwistości w rozpoznawaniu różnych modeli klinicznych ciężkiej malarii u afrykańskich dzieci żyjących na obszarach o różnych wskaźnikach przenoszenia malarii została ostatnio omówiona przez Snow et al.3
Nasze odkrycia potwierdzają potrzebę skoncentrowania się na kilku warunkach jako kluczowych wskaźnikach prognostycznych dla zagrażającej życiu malarii, jak zaproponowali Marsh i in. Identyfikacja tych warunków musi być jednak dostosowana do lokalnej sytuacji epidemiologicznej i wynikającego z niej obrazu klinicznego. Takie podejście przydaje się zarówno do przyjęcia racjonalnych, opłacalnych protokołów leczenia klinicznego, jak i do pogłębienia wiedzy patofizjologicznej o wciąż słabo poznanych ważnych objawach klinicznych, takich jak ciężka anemia i stres oddechowy.
David Modiano, MD, Ph.D.
Universit. di Roma La Sapienza , 00100 Rzym, Włochy
Alphonse Sawadogo, MD
Center Hospitalier National Yalgado Ouedraogo, Ouagadougou 03, Burkina Faso
Franco Pagnoni, MD
Center National de Lutte contre le Paludisme, Ouagadougou 01, Burkina Faso
3 Referencje1 Marsh K, Forster D, Waruiru C, i in. Wskaźniki zagrażającej życiu malarii u afrykańskich dzieci N Engl J Med 1995; 332: 1399-404.
Google Scholar
2. Warrell DA, Molyneux ME, Beales PF. Ciężka i skomplikowana malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990; 84: Suppl 2: 1-65
Google Scholar
3. Śnieg RW, Bastos de Azevedo I, Lowe BS, i in. Ciężka malaria dziecięca w dwóch obszarach o wyraźnie różnej transmisji falciparum we wschodniej Afryce. Acta Trop (Basel) 1994; 57: 289-300
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Marsh i in. ustalili względne ryzyko zgonu z zastosowaniem określonych prognostycznych kryteriów klinicznych w dużej grupie hospitalizowanych dzieci z pierwotną diagnozą malarii w Kenii. Chociaż ryzyko względne było statystycznie istotne dla czterech wskaźników prognostycznych, wyniki są niejednoznaczne. Analiza była błędna, ponieważ autorzy nie kontrolowali pewnych innych czynników (niedokrwistość sierpowata i cecha, talasemia, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej i antygeny HLA2), o których doniesiono, że są niezależnie związane z ciężkością i wynikiem leczenia malarii Plasmodium falciparum i są czynnikami zakłócającymi.
Soumitra Sarkar, MD, MPH
University of Southern California School of Medicine, Los Angeles, CA 90033-9987
2 Referencje1. Luzzatto L. Genetyka czerwonych krwinek i podatność na malarię. Blood 1979; 54: 961-976
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hill AV, Allsopp CE, Kwiatkowski D, i in. Typowe antygeny HLA z Afryki Zachodniej są związane z ochroną przed ciężką malarią. Nature 1991; 352: 595-600
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Marsh odpowiada:
Do redakcji: Dziękujemy Modiano i współpracownikom za udostępnienie ich danych i zdecydowanie popieramy ich sugestię, że to podejście prognostyczne musi być dostosowane do lokalnej sytuacji epidemiologicznej. Wydaje się, że spektrum kliniczne ciężkiej malarii zmienia się znacznie wraz z szybkością przenoszenia, szczególnie pod względem wieku podczas prezentacji oraz względnego znaczenia ciężkiej niedokrwistości i śpiączki.1,2 Chociaż spodziewamy się, że podstawowe zasady zarządzania można z pożytkiem przedłużyć z jedna sytuacja na drugą, mogą również występować istotne różnice. Na przykład niewiele dowodów na to, że dzieci z niedokrwistością i zaburzeniami oddychania są w zastoinowej niewydolności serca, a nasze podejście do szybkiej resuscytacji jest odpowiednio dostosowane. W sytuacji, w której dzieci są narażone na wyższe wskaźniki transmisji (i prawdopodobnie wyższe poziomy niedokrwistości), możliwe jest, że ten sam widoczny kliniczny punkt końcowy ma różną patogenezę i należy to ustalić. Zachęcamy kolegów, aby przeprowadzali takie analizy, aby kierować rozwojem lokalnych strategii zarządzania.
Nie podzielamy obaw Sarkara, że nasze wyniki są niejednoznaczne (choć w pewnym sensie są niejednoznaczne). Nasze badanie zostało zaprojektowane w celu zbadania wykorzystania praktycznych wskaźników prognostycznych u dzieci przyjętych do szpitala z ciężką malarią. W rzeczywistości było to kliniczne badanie kliniczno-kontrolne, w którym zbadano szeroki zakres czynników ryzyka związanych z rozwojem ciężkiej malarii, a ich wyniki zostaną opublikowane osobno. Nie znamy żadnych dowodów na to, że jakiekolwiek przypuszczalne czynniki ryzyka wpływają na ryzyko zgonu po rozwinięciu się malarii poważnej klinicznie, a jeśli jak
[patrz też: rekomendacje ptg, spodnie robocze allegro, lista leków refundowanych dla seniorów ]